Patientenaufklärung und Einwilligung für eine Magenbypass oder Schlauchmagen-Operation bei krankhaftem Übergewicht

Ihr Körpermasseindex (Bodymassindex) liegt über 35 kg pro m². Krankhaftes Überwicht in dieser Größenordnung führt in der Regel zu Folgeerkrankungen. Durch das Übergewicht können hervorgerufen werden: Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, Herzerkrankungen, das Atempausensyndrom, Muskel- und Gelenkschäden, erhöhte Blutfettwerte, erhöhte Harnsäurespiegel, eine höhere Rate an Krebserkrankungen und psychosoziale Probleme. Diese sogenannten Begleiterkrankungen verkürzen das Leben übergewichtiger Menschen beträchtlich.

Ihre bisherigen Versuche, durch Diät, psychologische Maßnahmen und vermehrte Bewegung das Körpergewicht zu verringern, haben bei Ihnen keine dauerhafte Wirkung gezeigt. Während der mehrmonatigen Vorbehandlung, der interdisziplinären Beurteilung Ihrer individuellen Situation und ihrem eigenen Wunsch entsprechend ist die Entscheidung getroffen worden, eine operative Behandlung zur Gewichtsreduktion vorzunehmen. Die unterschiedlichen Operationsverfahren wurden mit ihnen während der Vorbereitung zu diesem Eingriff bereits ausführlich besprochen. Sie wurden über die Behandlungsmöglichkeiten mit Magenballon, Magenband, Magenbypass, Schlauchrnagenbildung und biliopankreatischer Diversion informiert und haben das ausgewählte Verfahren von seinem Wirkprinzip her verstanden.

Die Operation wird grundsätzlich in Narkose ausgeführt. Die Aufklärung zur Narkose wird gesondert durch den Narkosearzt vorgenommen.

 

Magenbypass: ( Y – en. Roux Standardbypass )

Bei der Magenbypass-Operation wird am Mageneingang ein kleiner Teil des Magens vom Restrnagen abgetrennt. Dieser sogenannte Vormagen (auch als Pouch oder Magentasche bezeichnet) hat eine Größe (Volumen) von etwa 15-25 cm³. An diesen Vormagen wird eine hochgezogene Dünndarmschlinge angeschlossen. Zwischen 80 bis 200 cm entfernt von dieser Verbindung zwischen Vormagen und Dünndarm wird der andere Schenkel des durchtrennten Dünndarmes angeschlossen, so dass die Verdauungssäfte (Bauchspeichel, Galle und Magensaft) erst dort dem Speisebrei beigemischt werden. Der Dünndarmanteil, der
die Säfte transportiert, hat eine Länge zwischen 50 bis 100 cm, so dass der ausgeschaltete Dünndarm, der an der Verdauung nicht teilnimmt, eine Länge zwischen 130 und 300 cm aufweisen kann. Überwiegend schalten wir 200 bis 250 cm aus. Die Gewichtsreduktion beträgt 60 – 70% des Übergewichtes.

Der Restmagen, der nach Abtrennung des Vormagens zurück bleibt, wird im Körper belassen. Dieser Anteil ist weiterhin gut durchblutet und produziert Magensaft, wenn auch in geringerer Menge. Dieser abgetrennte Restmagen kann nach der Operation mit dem Magenspiegel nicht mehr erreicht und betrachtet werden.

Die Dünndanmschlingen können auf verschiedene Weise zum Vormagen geführt werden. Dies kann vor oder hinter dem Dickdarm erfolgen. Funktionell ergeben sich dadurch in der Regel keine Unterschiede. Die Entscheidung, wie die Darmschlingen zum Vormagen geführt werden, trifft der Operateur aufgrund der anatomischen Verhältnisse während der Operation.

Bei Hochrisikopatienten, bei denen der Eingriff so kurz wie irgend möglich gehalten werden soll, bei extremer Fettansammlung im Bauch oder bei Voroperationen im oben Magenanteil kann es mitunter notwendig sein, einen sogenannten Minibypass (oder Omega- oder Ein-Anastomosen-Bypass) anzulegen, der nur eine Nahtverbindung zwischen Magen und Dünndarm erfordert. Die zweite Nahtverbindung wie beim Standardbypass am Dünndarm ist nicht erforderlich. Der sogenannte Minibypass zeigt im Langzeitverlauf eine ebenfalls sehr gute Gewichlsreduktion (minus 70% des Übergewichtes) und eine mindestens ebenso gute Beseitigung der Begleitkrankheiten wie der Standardbypass. Früher wurde eine häufigere Geschwürsbildung an der Naht im Magen gefunden, dieser Befund ist nach neueren Untersuchungen inzwischen seltener und entspricht der Häufigkeit wie beim Standardbypass. Galliger Reflux (Zurücklaufen von Galle in die Speiseröhre) ist selten, kann aber zur Nachoperation zwingen. Es wurde das theoretische Risiko vermehrter Krebsentstehung am Mageneingang bei diesem Bypass diskutiert, dafür finden sich jedoch klinisch keine Hinweise. Bisher sind über 30.000 derartige Fälle dokumentiert mit einer Nachbeobachtungszeit bis zu 16 Jahren.

Jeder Magenbypass kann wieder zurück operiert werden. In Bezug auf das Gewichtsverhalten macht dies keinen Sinn, in sehr seltenen Fällen mag es jedoch Gründe geben, den Eingriff wieder rückgängig zu machen. Diese Operation ist dann relativ schwierig, zeitaufwendig und mit einer deutlich höheren Komplikationsrate verbunden.

Der Magenbypass hat eine bessere Auswirkung auf die Gewichtsreduktion und die Regulation des Blutzuckers als der Schlauchmagen (siehe unten). Der Bypass erfordert andererseits wegen der ausgeschalteten ersten Dünndarmabschnitte eine lebenslange Tabletteneinnahme (Substitution) von Vitamin D und Kalzium.
Regelmäßiger und insbesondere höherprozentiger AlkohoIkonsum sollte beim Bypass vermieden werden, da der Alkohol sofort in den Dünndanm und damit in die Leber gelangt und dort Schäden anrichten kann. Der Verzehr von reichlich Zucker führt bei einigen Patienten zu Kreislaufproblemen, Schweißausbruch und
Herzjagen (Dumpingsyndrom). Das Vermeiden oder die starke Verringerung von Zucker in der Nahrung kann diese Symptome beseitigen. In seltenen Fällen treten Unterzuckerungen nach Bypassoperationen auf, die einer speziellen medikamentösen und diätetischen Betreuung bedürfen, extrem selten ist eine weitere Operation erforderlich. Frauen, die vor der Operation Probleme haben, den Urin zu halten, werden durch die Gewichlsabnahme eine erhebliche Verbesserung oder Beseitigung dieses Problems erleben. Patienten, die vor der Operation Probleme haben, den Stuhl zu halten, speziell sehr weiche Stühle, werden nach der Operation keine Verbesserung sondern eher eine Verschlechterun erfahren, da der Stuhl noch weicher werden kann. Besteht ein derartiges Problem, sagen Sie dies rechtzeitig vorher an, damit entsprechende Untersuchungen vor einer OP durchgeführt werden.

 

Schlauchmagen:

Bei der Schlauchmagenbildung wird der größte Teil des Magens abgetrennt und aus dem Körper entfernt. Es verbleibt ein sehr schmaler, schlauchförmiger Magen von der Speiseröhre bis zum unteren Magenanteil. Der Magenausgangsbereich mit dem Magenpförtner (Schließmuskel am Magenausgang) bleibt unverändert erhalten. An der langen Klammernahtreihe des Schlauchmagens treten nach der Operation etwas häufiger als beim Bypass Undichtigkeiten auf, die dann einer längere Nachbehandlung bedürfen, bis das Leck abgeheilt ist. Diese Undichtigkeiten können bis zu zwei Wochen nach der Operation auftreten, also wenn Sie schon lange zuhause sind. Bei Schmerzen links unter den Rippen bis in die linke Schulter ausstrahlend, Fieber, Unwohlsein und Herzjagen sollten Sie sich umgehend noch einmal in der Praxis oder Klinik vorstellen.

Der Schlauchmagen ist hervorragend geeignet, die Nahrungsmenge zu verringern. Wenn allerdings ständig gegen den Druck angegessen wird, kann man den Schlauchmagen auch wieder vergrößern, womit der gewichtsreduzierende Effekt nachlässt. Sodbrennen, welches schon vor dem Eingriff vorhanden war, kann sich nach der Operation erheblich verstärken. Es kann aber auch bei Patienten, die kein Sodbrennen kannten, nach der Operation zu diesen Beschwerden kommen. In einigen Fällen ist deswegen die Umwandlung des Schlauchmagens in einem Bypass erforderlich. Wegen unzureichender Gewichtsreduktion ist nach bisherigem Kenntnisstand bei etwa einem Drittel der Patienten eine weitere Operation nach ein bis zwei Jahren erforderlich, die dann aber bei schon reduziertem Gewicht leichter möglich ist.

Die Schlauchmagenoperation als eigenständige Operation wird seit gut 10 Jahren weltweit durchgeführt und hat insbesondere in den letzten Jahren erheblich an Zahl zugenommen. Langzeiterfahrungen über den Zeitraum von 10 Jahren hinaus gibt es allerdings nicht. Die Verbesserung der Begleiterkrankungen kann fast in der gleichen Größenordnung wie beim Bypass erwartet werden, die Verbesserung der Zuckerkrankheit ist etwas weniger ausgeprägt als beim Bypass.

 

Allgemeine Bemerkungen für beide Operationen

Generell handelt es sich bei diesen Operationen um einen großen Eingriff mit vielen Komplikationsmöglichkeiten. Dies trifft auch zu, wenn minimal-invasiv (Iaparoskopisch = mit dem Bauchspiegel) operiert wird.

Die Sterblichkeit nach diesen Eingriffen beträgt etwa 0,5 % und liegt damit höher als für das Magenband (0,1%). Diese Zahlen wurden 2004 von Buchwald in einer internationalen Metaanalyse ermittelt. Bei so genannten Zweit – Eingriffen (nach bariatrischer Erstoperation: Band, Bypass, Schlauchmagen etc) liegen die Komplikationsraten deutlich höher als für den Ersteingriff, nämlich bei 12 – 30%. Diese Werte steigen für weitere Eingriffe dann noch mehr an.

Bei den Operationen können Verletzungen am Magen, der Speiseröhre oder benachbarten Organen, wie Därmen und der Milz auftreten. Bei einer Milzverletzung muss das Organ mitunter komplett entfernt werden, woraus eine spätere Infektanfälligkeit entstehen kann. Die Operation wird grundsätzlich als minimal-invasiver Eingriff geplant, es ist jedoch möglich, dass bei intraoperativen Komplikationen oder nach früheren ausgedehnten Eingriffen und entsprechend vielen Verwachsungen die Operation konventionell offen über einen großen Bauchschnitt zu Ende geführt werden muss. Die Entscheidung, ob der Eingriff primär offen, laparoskopisch oder während der laparoskopischen Operation ein Umstieg auf das offene Verfahren nötig ist, trifft der Operateur.

Die Zufuhr von Vitaminen und Kalzium erstattet Ihre Kasse in der Regel nicht. Die Therapiekosten für diese Substanzen betragen zurzeit etwa 0,25 € pro Tag.

 

Frühkomplikationen:

Es kann während des Eingriffes zu Verletzungen der zu operierenden Organe oder von Nachbarorganen kommen. Stärkere Blutungen während der Operation zwingen in der Regel, über einen großen Schnitt, offen weiter zu operieren. Nachblutungen erfordern einen emeuten Eingriff. Nervenverletzungen betreffen die Haut im Bereich der Einschnitte und können zu einem Taubheitsgefühl der Haut führen. Verletzungen der Eingeweidenerven können eine Passagebehindenung hervorrufen. Alle Nähte am Magen oder Darm haben prinzipiell das Risiko einer Abheilungsstörung mit der Entstehung einer Undichtigkeit in diesem Bereich und erfordern in der Regel eine Nachoperation zur Beseitigung dieser Leckage, da sonst eine Bauchfellentzündung
entstehen kann. Die während der Operation eingeführte Magensonde kann in seltenen Fällen zu Verletzungen des Rachens oder der Speiseröhre führen.

In der Regel ist kein Harnblasenkatheter zur Urinableitung erforderlich. Sollte dies tatsächlich einmal notwendig werden, so können extrem selten Harnröhre oder -blase durch diesen Katheter verletzt werden. Durch die Operationslagerung sind Druckschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen oder sehr selten Lähmungen an Armen oder Beinen möglich. Durch das extreme Übergewicht sind derartige Druckschäden häufiger als bei normalgewichtigen Personen. Haut- und Gewebeschädigungen durch Druck, Hitze oder die notwendige Stromapplikation beim Operieren sind heute extrem seltene Komplikationen und führen in der Regel immer zu einer problemlosen Abheilung des betroffenen Hautareals.

Bei der geplanten laparoskopischen Operation besteht nach dem Eingriff durch verbliebene Gasreste ein Blähbauchgefühl und mitunter treten Schulterschmerzen auf. Mit der kontinuierlichen Abatmung des Kohlendioxyds klingen diese Beschwerden relativ rasch ab. Auch ein Knistern in der Haut durch dort eingewandertes Gas verschwindet von allein. Kommt es zu einer Rippenfellverletzung, kann es zum Kollabieren einer Lunge kommen, weswegen dann eine Schlaucheinlage in den Brustkorb erforderlich werden könnte.

Wundheilungsstörungen an der Bauchdecke sind bei übergewichtigen Patienten insbesondere nach großem Schnitt eher als bei normalgewichtigen Patienten möglich. Derartige Wundheilungsstörungen können vor allem nach offener Operation zu einem Aufbrechen der gesamten Bauchnaht (Platzbauch) führen und machen eine erneute Operation unumgänglich.

Wie nach jedem operativen Eingriff können sich Blutgerinnsel in den großen Venen trotz der gesondert besprochenen Thromboseprophylaxe bilden. Derartige Gerinnsel können sich lösen und verschleppen, so dass Embolien auftreten können. Durch die Gabe der blutverdünnenden bzw. gerinnungshemmenden Mittel besteht ein leicht erhöhtes Risiko für vermehrte Blutungen, entsprechend können sich Blutergüsse bilden.

In der frühen postoperativen Phase kann es zu Verklebungen und Abknickungen der Därme mit den Zeichen eines Darmverschlusses kommen. Es können sich Abszesse in der Bauchhöhle ausbilden, die durch Punktion oder eine erneute Operation entleert werden müssen.

 

Spätkomplikationen :

Auch Monate und Jahre nach der Operation kann es zu inneren Brucheinklemmungen, Verwachsungen, Darmverschlüssen oder einer narbigen Verengung der angelegten Darmnähte kommen. Selten treten Geschwüre an der Nahtreihe des Magens auf. Narbenbrüche machen sich durch eine Ausbeulung der Bauchdecke bemerkbar und müssen meist operativ wieder verschlossen werden, gelegentlich kann das im Zusammenhang mit einer Weichteilkorrektur geschehen. Narbenbrüche sind auch nach laparoskopischen Operationen im Bereich der kleinen Einstiche möglich.

Überschießende Narbenbildung (Keloid) ist unabhängig von der Operationsart möglich, derartige Narben können mitunter schmerzhaft sein oder ästhetisch stören.

Langzeitfolgen der Darmverkürzung können Vitamin-, Eiweiß- und Eisenmangelerscheinungen sein, wobei Vitamin B12 regelhaft ersetzt werden muss. Es kann zu einer Kurzdarmsymptomatik und einer Störung im Kalziumstoffwechsel mit der Folge einer Osteoporose kommen. Bei geplanter Schwangerschaft ist eine
sorgfältige ärztliche Überwachung und erhöhter Vitaminzufuhr erforderlich, da es sonst zu Missbildungen des Kindes kommen kann. Bei guter Überwachung treten keine höheren Komplikatiosraten als bei Nicht- Operierten auf. Die Wirksamkeit von Antibabypillen ist bei verkürztem Darm nicht gewährleistet, entsprechend sollten andere Verhütungsmaßnahmen vorgenommen werden.

Der Restmagen und der Zwölffingerdarm sind nach einer Bypass-Operation mit dem Magenspiegel nicht mehr erreichbar, so dass eine Magendiagnostik nicht mehr möglich ist. Auch die Diagnostik und Behandlung von Gallengangssteinen mit dem Magenspiegel (ERCP) kann nicht mehr erfolgen.

Der Erfolg der Behandlung und die Vermeidung von Komplikationen hängen auch von der Mitarbeit des Patienten ab. Ganz entscheidend sind die Beachtung der ernährungsmedizinischen Richtlinien, die Einhaltung der Empfehlungen zu Essgewohnheiten und Sport sowie die unabdingbar notwendige regelmäßige
Nachuntersuchung. Bei Nichteinhaltung der vorgegebenen Regeln (drei Mahlzeiten, kleine Portionen, strikte Nahrungsauswahl) kann es zu Problemen kommen und der Gewichtsverlust geringer als erwartet ausfallen. Alkohol ist beim Bypass streng zu vermeiden, da er sehr viel rascher aufgenommen wird und damit dann eher zu einer Leberschädigung führt als bei unverändertem Verdauungstrakt. Die Wirksamkeit von Medikamenten kann überhaupt vermindert sein, da die Aufnahmestrecke für die Medikamente verkürzt ist. Die Mitwirkung des Patienten in allen Abschnitten der Behandlung ist für das Gelingen von entscheidender Bedeutung.

Bei auftretenden Problemen ist es obligat, dass Sie sich mit dem behandelnden Arzt und/oder der behandelnden Klinik sofort in Verbindung setzen.

Ich wurde über die Notwendigkeit des Eingriffes, die Alternativen zur Operation, die Risiken des Eingriffes, mögliche Früh- und Spätkomplikationen infonmiert. Ich wurde neben den oben aufgeführten Früh- und Spätkomplikationen über allgemeine Komplikationen, wie Infektion, Notwendigkeit von Bluttransfusionen und Transfusion von Blutbestandteilen mit einem eigenen Infektrisiko aufgeklärt. Ich wurde über allergische Reaktionen auf Medikamente und verwendete Substanzen hingewiesen und habe keine weiteren Fragen. Ich erkläre hiermit meine Einwilligung zu diesem Eingriff. Ich bin ebenfalls einverstanden, dass bei technisch nicht möglichem Magenbypass ein Minibypass oder Schlauchmagen angelegt wird.

Mit dem Einbringen eines Bandes ( Silicon, Rinderpericard, Kollagen) zur Regulation der Pouchweite/Schlauchweite bin ich einverstanden/bin ich nicht einverstanden

 

Berlin, den ____________  Unterschrift Patient _______________ Unterschrift Arzt _______________

 

o Magenbypass

o Schlauchmagen

o Minibypass